Aqua13 Plongée

- Adhésion

Demande d’adhésion

Bulletin réservé aux anciens adhérents et aux adhérents préinscrits

Merci de compléter ce formulaire avec le plus grand soin, de bien lire le règlement intérieur du club.

Après validation du formulaire, remettre une photocopie de votre certificat médical et votre règlement à la secrétaire ou l’une de ses adjointes (Alexandra, Marine, Anne) avant le 30 octobre 2022

Envoyez votre photo, afin d’accéder à l’espace membre du site internet à secretariat.aqua13plongee[@]gmail.com

Coordonnées Civilité * Monsieur Madame Mademoiselle
Nom *
Prénom *
Date de naissance * / /
Lieu de naissance *
Département *
Nationalité *
Profession *
Adresse *
Code postal *
Ville *
Téléphone domicile *
Téléphone bureau
Téléphone portable *
Fax
Email *

Plongées Nombre de plongées *
Date d'obtention du dernier brevet * / /
Niveau de plongeur * Débutant    N1    N2    N3    N4
Quel brevet souhaitez vous préparer cette année
(plongeur ou encadrant) * Aucun    N1    N2    N3    N4    Initiateur
Niveau de plongeur Nitrox Base    Confirmé
Souhaitez vous préparer l'un de ces niveaux et lequel Base    Confirmé
Niveau d'encadrement E1    E2    E3    E4
Quel groupe souhaitez vous entraîner cette année N1    N2    N3

Personne à prevenir en cas d'accident Nom *
Tel *
Précisez le lien de parenté ou ami *
Adresse *
Allergie à l'aspirine * oui non

Autres informations Année de la première inscription à AQUA13 Plongée *
Nombre d'années de cotisation *
Services que vous pouvez rendre au club ou à ses membres *

Autres remarques ou suggestions

Sur le créneau du vendredi soir, êtes vous intéressés par
Nage libre
Apnée
Nage avec palmes (Monopalme)
Perfectionnement
Secourisme
Certificat Médicale (jpg, pdf)

J'ai lu et reconnais le règlement intérieur du club aqua13 Plongée

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